DEMANDE DE LICENCE RACB

01 | DEMANDE DE LICENCE

LICENCE SOUHAITEE(*)
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02 | COORDONNÉES

NOM(*)
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PRENOM(*)
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SEXE(*)
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DATE DE NAISSANCE(*)
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ATTENTION : Si vous êtes mineurs, une autorisation parentale vous sera demandée par mail lors de la confirmation de votre inscription pour la demande de licence. Merci de nous faire parvenir l’original.

ADRESSE(*)
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(*)
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BOITE
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PAYS(*)
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code postale
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commune
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NATIONALITE(*)
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ATTENTION : Si vous n'êtes pas belge, votre adresse de domiciliation doit obligatoirement être en Belgique. Dans ce cas, merci de nous faire parvenir une preuve que vous êtes bien domicilié en Belgique.

TELEPHONE(*)
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GSM
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FAX
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E-MAIL(*)
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03 | IDENTITÉ ET PERMIS

N° DE CARTE IDENTITÉ (*)
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N° DU PERMIS DE CONDUIRE (*)
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DATE OBTENTION PERMIS(*)
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FORMATION OU PALMARÈS (SUR CIRCUIT) + DATE(*)
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Mentionnez Formation si première demande de licence Mentionnez Palmarès si demande de licence supérieure

04 | ÉPREUVE ET ÉCURIE

NOM DE LA PROCHAINE ÉPREUVE(*)
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DATE DE LA PROCHAINE ÉPREUVE(*)
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ATTENTION : Si votre première épreuve est dans moins de 5 jours ouvrables, le Service Express vous sera automatiquement facturé.

ECURIE(*)
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ATTENTION : Dans le cadre d'une affaire juridique, si vous êtes pilote concurrent vous devrez venir en personne vous défendre devant la tribunal sportif. Au contraire si vous êtes membre d'une écurie, c'est l'écurie qui viendra vous représenter lors de ce même tribunal sportif. Si vous souhaitez déposer une plainte auprès des commissaires sportifs, si vous êtes membre d'une écurie, c'est l'écurie qui ira porter plainte. Dans le cas où vous seriez pilote concurrent vous devrez aller déposer cette plainte en personne.

REMARQUE
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05 | PSEUDONYME

UTILISER UN PSEUDONYME
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06 | INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

SERVICE EXPRESS
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PHOTO D'IDENTITÉ(*)
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07 | CONDITIONS D'INSCRIPTION

  • En tant que membre du RACB, je m'engage à en respecter les status et tous les réglements édictés ou ratifiés par ses instances.
  • Je déclare connaître parfaitement le Code Sportif International, le Code Sportif National et le Réglement Particulier de chacune des épreuves au cours desquelles je remplirai une mission d'officiel.
  • Je m'engage à ne pas apporter de collaboration à un Club non reconnu ou à une épreuve non reconnue par le RACB Sport.
  • J'autorise le RACB à utiliser ces informations dans le cadre de la promotion des sports moteurs et à des fins commerciales liées aux sports moteurs.

(*)
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CONTROLE(*)
CONTROLE
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